석면 관련 별지 서식 > 석면자료실

[별지 제17호의3서식] (앞면)

석면조사의 생략 대상 확인신청서

처리

기간

20일

대상 건축물 또는 설비 개요

① 위치(소재지)

② 건물명(설비명)

③ 용도

④ 구조

⑤ 건축물 수

⑥ 연면적

⑦ 세대 수

⑧ 건축(설치)연도

소유자

⑨ 성명

⑩ 전화번호

⑪ 주소

⑫ 해체ㆍ제거 대상

위 치

(설비의 경우는 설비명 포함)

종 류

재 질

(또는 자재명)

면적(m2)ㆍ부피(㎥) ㆍ길이(m)

1. 분무재

2. 내화피복재

3. 천장재

4. 지붕재

5. 벽재(벽체의 마감재)

6. 바닥재

7. 파이프 보온재

8. 단열재

9. 개스킷

10. 기 타

(칸이 부족할 경우에는 별도첨부)

「산업안전보건법」 제38조의2제1항, 같은 법 시행령 제30조의3제2항, 같은 법 시행규칙 제80조의2에 따라 석면조사의 생략대상 확인을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

지방노동청(지청)장 귀하

※ 첨부서류

< 「산업안전보건법」 시행규칙 제80조의2제1항의 경우(석면이 함유되어 있지 않음)>

1. 석면조사기관의 확인서